【 摘要】 目的：探討根因分析法（root cause analysis ， RCA） 在新生兒腕帶管理中的應(yīng)用及效果。 方法將 2015 年 10 月 至 2016 年 3 月 入住解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中八一兒童醫(yī)院足月 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的 1476 例患兒作為對(duì)照組， 該組患兒未應(yīng)用 RCA 對(duì)新生兒腕帶進(jìn)行管理；2016 年 4 月 至 2017 年10 月 入住的 1316 例患兒為研究組，應(yīng)用 RCA 方法對(duì)患兒佩戴腕帶缺陷事件進(jìn)行分析。 比較兩組患兒腕帶缺陷事件的發(fā)生率。 采用 χ 2 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果：通過對(duì)近端原因進(jìn)行更深層次地探索和挖掘，確認(rèn)了兩個(gè)根本原因：①缺乏完整的佩戴腕帶流程；②護(hù)理人員對(duì)新生兒腕帶的重要性認(rèn)識(shí)不足，思想不夠重視。 研究組佩戴腕帶缺陷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組［ 0.61%（8/1 316） 與 2.85%（42/1 476）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =19.135， P<0.05）。

結(jié)論：應(yīng)用 RCA 進(jìn)行新生兒腕帶管理，可以分析發(fā)生缺陷的根本原因，從而有的放矢地制定整改措施，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，保證患兒安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

【 關(guān)鍵詞】 腕帶；新生兒；根因分析；護(hù)理缺陷

根因分析（ root cause analysis， RCA） 作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法。 RCA 主要是對(duì)出現(xiàn)的問題采取系統(tǒng)化分析， 逐步找出真正的原因， 從根本上解決問題的管理方法 ；從出現(xiàn)問題的表面， 逐步剖析到問題的根本因素并加以解決，而不是出現(xiàn)問題僅僅解決表面問題。 身份識(shí)別是住院患者十大安全之首，新生兒身份識(shí)別尤其重要。 新生兒屬于高危人群，完全無自 理、語(yǔ)言溝通能力，不能參與身份識(shí)別查對(duì)。 為防止新生兒身份識(shí)別錯(cuò)誤，落實(shí)到治療護(hù)理中的每一個(gè)細(xì)小的操作環(huán)節(jié)，每一次用藥都需要醫(yī)務(wù)人員雙人、反復(fù)核查身份， 才能避免和減少不良事件的發(fā)生。 本研究應(yīng)用 RCA 方法對(duì)新生重癥監(jiān)護(hù)病房（ neonatal intensive care unit，NICU） 患兒佩戴腕帶缺陷事件進(jìn)行分析，找出根本原因，制定改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　 資料與方法

1.1　 研究對(duì)象　 將 2015 年 10 月 至 2016 年 3 月 入住解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心足月 NICU 的 1 476 例患兒作為對(duì)照組， 該組患兒未應(yīng)用 RCA 對(duì)新生兒腕帶進(jìn)行管理， 期間發(fā)生各類佩戴腕帶缺陷 42 例。2016 年 4 月 至 2017 年 10 月 入住的 1 316 例患兒為研究組， 應(yīng)用 RCA 方法對(duì) NICU 病房患兒佩戴腕帶缺陷事件進(jìn)行分析。

1.2　 研究方法

1.2.1　 查找原因　 ①組建 RCA 小組， 分析根本原因： RCA 小組由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及科室的護(hù)理骨干組成。 護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)， 各成員均接受 RCA 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)， 小組成員集中在科室進(jìn)行深度訪談， 用5W1H（who、 when、 what、 where、 why、 how） 的方法向相關(guān)人員（包括當(dāng)班護(hù)士、發(fā)現(xiàn)人員） 了解患兒佩戴腕帶缺陷事件的原因。 ②找出佩戴腕帶缺陷原因： 小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法” 并結(jié)合工作實(shí)際， 按照時(shí)間、地點(diǎn)、人員、制度、流程、設(shè)施、環(huán)境逐一進(jìn)行討論和排查， 對(duì)佩戴腕帶缺陷進(jìn)行全面分析， 進(jìn)而繪制“魚骨圖”（圖 1）， 從人員、制度、物品、方法 4 方面找出近端原因。 ③確定根本原因：根據(jù)近端原因分析， 進(jìn)一步探索和挖掘?qū)е屡宕魍髱毕莸母驹颉?遵循 3 條原則判別根本原因： ①當(dāng)原因不存在時(shí)， 新生兒佩戴腕帶缺陷還會(huì)發(fā)生嗎？ ②若原因被糾正或排除時(shí)， 會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生佩戴腕帶缺陷嗎？ ③原因的糾正或排除將仍會(huì)導(dǎo)致類似新生兒佩戴腕帶缺陷的事件發(fā)生嗎？ 答案“否” 為根本原因，答案“是” 為近端原因。 RCA 小組根據(jù)以上判斷篩選出流程和醫(yī)源性根本原因。

1.2.2　 制定整改措施　 ①挑選優(yōu)質(zhì)腕帶：新生兒皮膚嬌嫩， 生長(zhǎng)發(fā)育快且需要每日 進(jìn)行沐浴， 腕帶字跡容易模糊。 因此，本科室為患兒挑選的腕帶為防過敏、防水、表面光滑、質(zhì)地柔軟、有韌性并且可用專用腕帶打印的可調(diào)節(jié)條碼式， 其兩端有不可逆的一次性搭扣， 確保了標(biāo)識(shí)患兒的唯一性、正確性和安全性 。 ②加強(qiáng)人員培訓(xùn)： 佩戴腕帶要松緊適宜， 過松容易造成腕帶脫落、過緊則易導(dǎo)致患兒皮膚勒傷。 腕帶與皮膚的間隙以容下一小指為宜，使得轉(zhuǎn)動(dòng)腕帶時(shí)腕帶與皮膚之間留有空隙且不能脫落。 在系腕帶時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)， 避免扭曲； 如果需要將腕帶取下進(jìn)行護(hù)理操作， 必須立即調(diào)整至其他部位重新佩戴好。 ③完善佩戴制度：由轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)入的患兒， 需由轉(zhuǎn)運(yùn)人員填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單并由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)將腕帶項(xiàng)目 填寫齊全并佩戴在患兒手腕 ；護(hù)士每班交接腕帶信息及佩戴情況， 如發(fā)現(xiàn)脫落需及時(shí)補(bǔ)系， 字跡不清需及時(shí)更換， 補(bǔ)系或更換均需兩人核對(duì)； 患兒因外出檢查、沐浴等需被抱出暖箱及病區(qū)前， 護(hù)士必須檢查患兒腕帶信息清晰度及佩戴情況， 返回暖箱時(shí)再次檢查腕帶并與床頭卡核對(duì)； 患兒出院時(shí)， 護(hù)士和家長(zhǎng)核對(duì)腕帶后及時(shí)取下并銷毀； 男女患兒使用分色腕帶， 男患兒用藍(lán)色腕帶，女患兒用粉色腕帶。 ④改進(jìn)佩戴方法： 手寫腕帶要用圓珠筆或記號(hào)筆認(rèn)真書寫， 字跡清楚， 項(xiàng)目 齊全； 在院期間患兒所有的治療、護(hù)理均要通過此腕帶進(jìn)行核對(duì)后執(zhí)行 。 為了減少錯(cuò)誤的發(fā)生， 建議采用腕帶打印系統(tǒng)， 腕帶上應(yīng)記錄該患兒的所有信息， 包括病區(qū)名稱、姓名、性別、床號(hào)、年齡、 ID 號(hào)、打印人。 ⑤護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)：護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)對(duì)腕帶佩戴情況進(jìn)行檢查， 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤責(zé)任到人，并在質(zhì)量分析會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

1.2.3　 分析指標(biāo)　 比較兩組患兒腕帶缺陷事件的發(fā)生率。

1.3　 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　 采用 SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用 χ 2 檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 　 結(jié)果

2.1 　 對(duì)照組佩戴腕帶缺陷原因分析　 對(duì)照組42 例佩戴腕帶缺陷的原因見表 1。 通過對(duì)近端原因進(jìn)行更深層次地探索和挖掘，確認(rèn)了兩個(gè)根本原因： ①缺乏完整的佩戴腕帶流程； ②護(hù)理人員對(duì)新生兒腕帶的重要性認(rèn)識(shí)不足，思想上不夠重視。

表 1 　 對(duì)照組 42 例佩戴腕帶缺陷原因分析
項(xiàng)目	例數(shù)	百分比（ %）
系得過松容易脫落	5	11.9
因操作摘下腕帶擱置別處	5	11.9
填寫漏項(xiàng)	3	7.14
填寫錯(cuò)誤	3	7.14
字跡潦草	3	7.14
使用水筆	3	7.14
沐浴后字跡模糊	3	7.14
腕帶扭曲	2	4.76
系得過緊出現(xiàn)勒痕	2	4.76
出院后未及時(shí)將腕帶剪下	2	4.76
沒有佩戴雙條腕帶	2	4.76
腕帶搭扣過遠(yuǎn)	2	4.76
過敏	2	4.76
腕帶錯(cuò)戴	1	2.38
未雙人核對(duì)	1	2.38
男女未分色使用腕條	1	2.38
腕帶長(zhǎng)度過長(zhǎng)	1	2.38
材質(zhì)過硬	1	2.38

 

2.2　 兩組佩戴腕帶缺陷情況比較　 對(duì)照組佩戴腕帶缺陷的發(fā)生率為 2.85%（42/1 476） ；采用 RCA 方法并實(shí)施干預(yù)后，研究組佩戴腕帶缺陷的發(fā)生率為0.61%（8/1 316），明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =19.135， P<0.05）。

3　 討論

RCA 方法是以系統(tǒng)概念面對(duì)問題，著手進(jìn)行根本原因分析的質(zhì)量改善工作，營(yíng)造有序的患者安全環(huán)境。 RCA 方法可以改變傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件解決問題的不足，協(xié)助找出流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn) 。 主要內(nèi)容是通過時(shí)間、地點(diǎn)、人員、制度、方法等多個(gè)層面深入分析實(shí)踐發(fā)生的原因， 找出問題的根源，制定相應(yīng)的整改措施。 本研究圍繞佩戴腕帶缺陷發(fā)生的根本原因， 從挑選優(yōu)質(zhì)腕帶、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、規(guī)范佩戴腕帶流程等方面進(jìn)行干預(yù)， 有效地預(yù)防了佩戴腕帶缺陷的發(fā)生， 佩戴腕帶缺陷率由 2.85% 下降到 0.61 %。 進(jìn)而減少了護(hù)理差錯(cuò)，使護(hù)理工作更趨科學(xué)、合理、完善。 因此，RCA 法能夠?qū)ε宕魍髱毕葸M(jìn)行有效分析，幫助護(hù)理人員制定出有針對(duì)性的整改措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量、確?；純喊踩?。
在本研究采用 RCA 方法分析佩戴腕帶缺陷的過程中， 小組護(hù)理骨干積極參與， 采用頭腦風(fēng)暴法分析人員和制度等存在的問題：如手寫腕帶要用顏色將男女進(jìn)行區(qū)分，使用雙腕帶能夠更好地進(jìn)行身份識(shí)別等。 進(jìn)而使得護(hù)理人員從各層面、全方位、多角度發(fā)現(xiàn)問題所在， 規(guī)范護(hù)理行為， 最終有效地提升了護(hù)理質(zhì)量。 同時(shí)，在運(yùn)用這種方法的過程中， 提升了護(hù)理人員的自 身價(jià)值和積極性， 使得護(hù)理人員更加積極地配合護(hù)士長(zhǎng)工作，進(jìn)一步提高了質(zhì)量意識(shí)、問題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)和主動(dòng)參與的意識(shí)，為護(hù)理安全管理的持續(xù)改進(jìn)提供了科學(xué)的方法。
綜上所述，應(yīng)用 RCA 進(jìn)行新生兒腕帶管理，可以分析發(fā)生缺陷的根本原因，從而有的放矢地制定整改措施，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，保證患兒安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

作者	何海燕 董建英 李婷 商明霞 王貝貝
出處	《發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志》2019年 第1期